| ※は必須項目です | |
| ■携帯電話番号 ※ | |
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| ■メールアドレス ※ | |
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| ■ご利用日・時間 | |
| ■ご利用のコース | |
| 60分 70分 90分 110分 130分 160分 190分 それ以上 | |
| ■ご利用時に指名はされましたか？ ※ | |
| YES NO | |
| ■セラピスト名 ※ | |
| ■今回お相手したセラピストの評価(100点満点) | |
| 点 | |
| ■セラピストの内容---良ければチェックつけで下さい。 | |
| あいさつ 言葉使い マッサージ 回春 トータル | |
| ■下記のサービスはちゃんとしていましたか？ | |
| 睾丸マッサージ 四つん這い 鼠頚部マッサージ | |
| ■今回のセラピストを次回指名しますか？ | |
| 必ずする たぶんする たぶんしない 絶対しない | |
| ■次回も当店を利用したいと思いますか？ | |
| 必ずする たぶんする たぶんしない 絶対しない | |
| ■スタッフの電話対応 | |
| とても良い 良い 普通 悪い とても悪い | |
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■セラピスト・スタッフへのメッセージが ありましたらどうぞ | |
